石垣店ご予約フォーム

ご予約に際しまして 必ず下記健康状態アンケートのチェックをお願い致します。
55歳以上の方は 該当項目の有無に関わらず、医師の署名入りPADI病歴診断書のご提出をお願いしております

また直近のご予約は 確認が遅れる事もございますので お電話にてお願い致します

お名前(代表者様)
フリガナ
セイ メイ
生年月日    (例:2016/01/01)
住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
携帯番号  -  - 
連絡先メールアドレス   半角で記入して下さい
連絡先メールアドレス(確認)
ご希望のメニュ-をお知らせ下さい         
その他の場合はご連絡ください
ご参加希望日
 
  〜  
  
ご参加人数   団体様は最大人数をお知らせください。
宿泊先
お決まりでない場合は未定とご記入ください
到着日ダイビング(午後から)     
到着ダイビングご希望の方 便名/時間   
ご質問・ご希望など 希望SPや半日のご希望など

お手数お掛けしますが
下記内容も ご記入お願い致します
グループの場合は代表者様含め
ご記入ください

参加者1(代表者様)
フリガナ
性別     
ダイバーの方はランク   例)PADI / オープン
大体の経験本数   
レンタル器材         
身長/体重/足のサイズ   例)175-70-27
病歴診断書チェック     項目によっては、医師の署名入り診断書が必要です

参加者2
年齢   
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重/足のサイズ   
病歴診断書チェック     

参加者名3   
年齢   
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重/足のサイズ   
病歴診断書チェック     

参加者名4   
年齢   
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重/足のサイズ   
病歴診断書チェック     

参加者名5   
年齢   
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重/足のサイズ   
病歴診断書チェック     

参加者名6   
年齢   
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重/足のサイズ   
病歴診断書チェック     

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