石垣店ご予約フォーム

ご予約に際しまして 必ず下記健康状態アンケートのチェックをお願い致します。
55歳以上の方は 該当項目の有無に関わらず、医師の署名入りPADI病歴診断書のご提出をお願いしております

お名前(代表者様)
フリガナ
セイ メイ
生年月日    (例:2016/01/01)
住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
連絡先  -  - 
連絡先メールアドレス   半角で記入して下さい
連絡先メールアドレス(確認)
ご滞在日程
 
  〜  
  
ご参加人数   団体様は最大人数をお知らせください。
ご希望のメニュ-をお知らせ下さい           
その他の場合はご連絡ください
ご参加希望日
 
  〜  
  
到着日ダイビング(午後から)      
到着ダイビングご希望の方 便名/時間   
お帰りのフライトの時間帯   
ご質問・ご希望など 希望SPや半日のご希望など

グループのお客様は、コチラにもご入力お願いします。(本人含む)

参加者名(代表者様)
フリガナ
性別     
ダイバーの方はランク   例)PADI / オープン
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重   例)175/ 71
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては、医師の署名入り診断書が必要です

参加者名
年齢   
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     

参加者名   
年齢   
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     

参加者名   
年齢   
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     

参加者名   
年齢   
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材         
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     

参加者名   
年齢   
性別     
ダイバーの方はランク   
レンタル器材         
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     

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